ОСОБЕННОСТИ ПРЕВЕНТИВНОЙ РАБОТЫ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ В АМБУЛАТОРНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АРМЕНИИ

Оганесян С.Г.

В результате происходящих в стране экономических и социальных преобразований существующая амбулаторно-поликлиническая служба системы здравоохранения оказалась не в состоянии обеспечить население доступной и квалифицированной медицинской помощью на уровне первичного звена. При развитии узкой специализации на догоспитальном этапе участковый врач не стал координатором лечебно-диагностической работы на своем участке, не обеспечивает постоянный контроль за состоянием пациента и его семьи и фактически не несет ответственности за объем и качество оказываемой помощи. У него уменьшился объем и спектр профилактических и лечебно-диагностических услуг, стали преобладать диспетчерские функции: частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигла 40-50% (в западных странах – 10-12%). Престиж участкового врача среди населения и медицинской общественности, его конкурентоспособность в условиях рыночной медицины оказались низкими.

Необходимость реформирования системы амбулаторно-поликлинической помощи стала очевидна. С переходом на рыночные взаимоотношения в медицине сформировался социальный заказ общества на введение семейной медицины – системы лечебно-профилактической помощи населению, основанной на семейном принципе, где базовым звеном является врач общей практики/семейный врач.

Необходимо отметить, что определение понятия здорового и больного человека представляется весьма сложным. При том, что довольно четко можно определить совершенно больных и совершенно здоровых людей, огромное количество людей находится где-то между этими двумя группами и имеют состояние здоровья, не подходящее для включения в какую-либо из этих групп. Многие люди считают себя в добром здравии – “практически здоровыми”, хотя и страдают от различных, уже диагностированных болезней.

Исходя из этого, важно понять ограниченность роли, которую играет медицина в поддержании хорошего здоровья или определении нездоровья, и как важна в этом отношении методичная работа по распространению медицинских знаний среди населения. Приблизительные оценки объема болезней или симптомов, достигающих врача первого контакта, сильно варьируют, но почти все единодушны в том, что большая часть этого “айсберга” остается невидимой и никогда не попадает на глаза врачу.

Безусловно, представленные оценки зависят во многом от дефиниций или от понятия того, что считать симптомом или болезнью. Однако ясно, что вопрос “обращаться к врачу или нет” является довольно сложным и противоречивым процессом. Считается, что к врачу общей практики обращается только четверть больных, а остальным оказывается само- или взаимопомощь, в свою очередь девять из каждых десяти пациентов врач лечит сам, а одного из них отправляет или к специалисту, или в больницу.

В этой связи, представляется весьма важным раздел работы врача общей практики с населением, обучение людей навыкам первой помощи и взаимопомощи, распространение медицинской культуры среди обслуживаемого контингента. Эта работа имеет два взаимосвязанных аспекта: с одной стороны – это ускорение оказания первой помощи, чего всегда нехватает нам в жизни, и что часто приводит к катастрофическим последствиям; с другой стороны – сам пациент одновременно является не только больным, но и тем человеком, который оказывает помощь другому лицу.

В связи с вышеизложенным нами было проведено исследование среди семейных и участковых врачей, работающих в амбулаторном звене здравоохранения Армении.

Первым этапом исследований явилось выявление возможных различий в организации деятельности и оценка процесса работы участковых и семейных врачей. Разработанные нами опросные карты, которые включали различные вопросы, в том числе и связанные с профилактической работой как с больными, так и со здоровым населением, были распространены среди семейных врачей (стаж не менее одного года) и участковых терапевтов и педиатров одной из поликлиник г.Гюмри. Из разосланных 67 опросных карт семейными врачами были заполнены и возвращены 34 (19 семейных врачей с двухгодичным стажем работы и 15 семейных врачей – с одногодичным). Для сравнения, методом случайной выборки, были отобраны опросные карты, заполненные 34-мя участковыми врачами.

Участковые врачи провели профилактическую работу за год с 16894 пациентами, в то время как семейные врачи – с 184055 пациентами, причем семейные врачи с двухгодичным стажем работы проводили такую работу более чем в 3 раза чаще семейных врачей с одногодичным стажем работы.

Профилактическая работа заключалась в консультациях и обучении пациента, пропаганде здорового образа жизни, беседах о грудном вскармливании, иммунизации и визитам на дом без вызова. Для участковых врачей профилактическая работа сводилась в основном к иммунизации (88,6%) и пропаганде грудного вскармливания (6,4%). Для семейных врачей профилактическая работа сводилось к посещению пациентов без вызова (41,2%), консультации и обучению пациента (19,1%) и всего лишь 14,3% этой работы составляла иммунизация. Семейные врачи с одногодичным стажем работы в 1,7 раза чаще консультировали и обучали пациентов, более чем в 2 раза чаще пропагандировали здоровый образ жизни и более чем в 4 раза чаще беседовали по поводу грудного вскармливания чем семейные врачи с двухгодичным стажем работы, которые около 50% своей профилактической работы осуществляли путем посещения пациентов без вызова. Произведенный анализ показывает значительную разницу в понимании профилактической работы между участковыми врачами и семейными врачами, а также на смещение акцента профилактической работы у семейных врачей с двухгодичным стажем работы на работу в условиях семьи, где возможностей изменения образа жизни больше, чем при индивидуальном консультировании.

При сравнении ответов, полученных от семейных врачей и от участковых врачей, было выявлено, что 65% семейных врачей во всех случаев проводят обучение и консультирование пациентов, а 35% – в некоторых случаях, в то время, как только 40% участковых врачей во всех случаях проводят такую профилактическую работу, 39% – проводят ее только в некоторых случаях, а 21% – вообще ее не проводят.

При анализе причин неудач в профилактической работе было выявлено, что 33 семейных врача и 24 участковых врача отметили отсутствие мотивации у пациента, 12 семейных врачей и 28 участковых врачей отметили недостаточное владение методикой обучения пациентов, 32 семейных врача и 25 участковых врачей отметили значимость трудностей в финансовой и территориальной доступности. Таким образом, основными причинами слабой профилактической работы для обеих групп врачей являлось: отсутствие мотивации у пациента и вопросы финансовой и территориальной доступности, а для участковых врачей еще и недостаточное владение методикой обучения пациентов.

Были проанализированы также данные социологического опроса семейных и участковых врачей на основе разработанных Wienke G. W. Boerma (2003) карт для международного исследования различий в задачах врачей общей практики в странах Еврорегиона. В исследование были вовлечены 100 учреждений амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения республики (поликлиники г.г. Ереван и Гюмри, а также сельские врачебные амбулатории в восьми марзах – Арарат, Армавир, Арагацотн, Котайк, Лори, Сюник, Тавуш, Ширак). Опросные карты были заполнены 212-ю врачами (103 семейных врача и 109 участковых педиатров и терапевтов).

Респондентам предлагалась группа вопросов, направленная на выявление вовлеченности врачей в профилактическую работу, которая заключалась в измерении артериального давления, определении уровня холестерина в крови, взятии цервикальных мазков и исследовании молочной железы для диагностики рака. На выбор предоставлялись четыре варианта ответа: при установлении каких-либо клинических изменений или по просьбе пациента; всегда во время приема, не взирая на причину визита; у тех, которые для этого были вызваны; такое исследование не проводится.

При исследовании причин, вследствие которых опрошенные врачи измеряли артериальное давление у пациентов, было выявлено, что ни семейные, ни другие врачи, работающие в амбулаторных условиях, не измеряли артериальное давление “всегда во время приема (не взирая на причину визита)”, а 90% из них делали это, исходя из состояния или просьбы больного или его визита именно по этому поводу. При таких обстоятельствах, артериальное давление измеряли около 90% городских и около 60% сельских врачей. Только в 55-60% случаев семейные и участковые врачи исследовали уровень холестерина в крови у пациентов – либо по просьбе пациента, либо у тех, которых вызывали по этому поводу. Врачи, работающие в городских поликлиниках, чаще (88%) производили такие исследования, чем врачи сельских амбулаторий (33%). Было выявлено, что взятие цервикального мазка для диагностики рака всем женщинам группы риска во время приема не производится. 46% врачей, работающих в городских поликлиниках и 29% врачей сельских амбулаторий производят взятие цервикального мазка у тех, кто был вызван или обратился именно по этому поводу. Анализ показал, что врачи практически не производят исследования молочной железы для диагностики рака во время приема всем женщинам группы риска. Однако было выявлено, что 57% врачей сельских амбулаторий чаще исследуют молочную железу, чем 33% врачей, работающих в городских поликлиниках. Семейные врачи чаще (70%) производят исследование молочной железы, чем участковые врачи (33%).

Для определения, в какой мере опрошенные врачи консультируют своих пациентов в аспекте поддержания здорового образа жизни, были заданы вопросы о курении, питании и алкоголе. Ответами на поставленные вопросы могли быть: не занимаюсь; только при нормальном контакте; в рамках групповых бесед. Анализ показал, что врачи сельских амбулаторий более активны, чем врачи из городских поликлиник, а семейные врачи более активны по сравнению с участковыми врачами. Семейные врачи чаще проводят консультативную работу в виде групповых бесед по всем вопросам. Сельские участковые врачи в отличие от городских чаще проводят групповые беседы о вреде курения и неправильного питания.

Следующая группа вопросов была посвящена исследованию деятельности опрошенных врачей в области иммунизации детей и наблюдения за детьми до 4 лет, а также планирования семьи, ведения родов, послеродовой помощи, и использованию гомеопатических средств в своей практике. На вопросы о ведении родов и применении гомеопатических средств все врачи отметили отсутствие какой-либо собственной практики. Анализ показал, что семейные врачи уделяют больше рабочего времени вопросам планирования семьи, послеродовой помощи, иммунизации и наблюдения за детьми до 4 лет, чем участковые врачи. Подобное различие было выявлено также между городскими и сельскими участковыми врачами в пользу сельских.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что врачи амбулаторного звена здравоохранения Армении вовлечены в определенного рода профилактические программы для населения, однако их активность еще не достигла желаемого уровня. Семейные врачи в некоторых случаях более активны при проведении профилактических мероприятий, что напрямую зависит от их понимания значимости здорового образа жизни в профилактике возникновения заболевания, смягчении его течения, а также снижении риска осложнений заболевания и инвалидизации личности.

Адрес для корреспонденции: Самвел Оганесян,

кафедра семейной медицины,

Национальный институт здравоохранения,

ул. Комитаса 49/4, Ереван, Республика Армения, 375051,

тел. (+37410) 23-48-51, email: f-fammedic@nih.sci.am